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申請病歷資料
病患身分證字號/病歷號 病患出生日期 (yyyy/MM/dd)
與病人關係
電子郵件
申請人資料
申請人姓名
性別 男性 女性 不詳 身份證字號
住址
住家電話 行動電話
病患資料
病患姓名
性別 男性 女性 不詳 身份證字號
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住家電話 行動電話
資料用途
轉診 保險 參考 訴訟 其它
申請病歷內容
申請病歷內容 期間或日期 份數
檢驗報告(血液、尿液) 至
檢查報告 至
門診病歷 至
急診病歷 至
出院病歷摘要 至
其它 至
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